<Organisation (Verantwortlicher nach DSGVO)>
<Kontakt>
<Straße Nr.>
<PLZ Stadt>

An
Landesbeauftragte für Datenschutz Schleswig-Holstein
Holstenstraße 98
24103 Kiel

<Ort>, <Datum>
Meldung von Verletzungen des Schutzes personenbezogener Daten 
nach Art. 33 DSGVO oder § 41 LDSG

Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit melde ich Ihnen als Verantwortlicher nach DSGVO eine Verletzung des Schutzes personenbezogener Daten gemäß Art. 33 Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) / § 41 Landesdatenschutzgesetz (LDSG).

Angaben zur Meldung
Die Verletzung ist mir bekannt geworden am: <Datum und Uhrzeit>
Diese Meldung erfolgt binnen 72 Stunden nach Bekanntwerden: <ja / nein>
Falls nein:
<Begründung für die Verzögerung>
Name und Kontaktdaten der/des Datenschutzbeauftragten,
ersatzweise einer sonstigen Anlaufstelle für weitere Informationen:
<Name und Kontaktdaten>

Angaben zur Verletzung des Schutzes personenbezogener Daten
Beschreibung der Art der Verletzung (Details dazu, was passiert ist)
<Art der Verletzung>
Kategorien von betroffenen Personen:
<Kategorien>
Ungefähre Zahl der betroffenen Personen: <Anzahl> 
Kategorien von betroffenen personenbezogenen Daten:
<Kategorien>
Ungefähre Zahl der betroffenen Datensätze: <Anzahl>
Beschreibung der wahrscheinlichen Folgen der Verletzung des Schutzes personenbezogener Daten:
<Beschreibung>
Personenbezogene Daten waren durch folgende geeignete technische Sicherheitsvorkehrungen geschützt:
<Liste von technischen Sicherheitsvorkehrungen>

Ergriffene Abhilfemaßnahmen
Folgende Maßnahmen zur Behebung der Verletzung des Schutzes personenbezogener Daten wurden ergriffen:
<Liste der Maßnahmen>
Folgende Maßnahmen zur Behebung der Verletzung des Schutzes personenbezogener Daten werden vorgeschlagen:
<Liste der Maßnahmen>
Folgende Maßnahmen zur Abmilderung ihrer möglichen nachteiligen Auswirkungen wurden ergriffen:
<Liste der Maßnahmen>
Folgende Maßnahmen zur Abmilderung ihrer möglichen nachteiligen Auswirkungen werden vorgeschlagen:
<Liste der Maßnahmen>

Benachrichtigung der von einer Verletzung des Schutzes personenbezogener Daten betroffenen Personen (Art. 34 DSGVO / § 42 LDSG)
Die Verletzung des Schutzes personenbezogener Daten hat voraussichtlich ein hohes Risiko für die persönlichen Rechte und Freiheiten natürlicher Personen zur Folge: <ja / nein>
Falls ja:
Die betroffenen Personen wurden gemäß Art. 34 DSGVO / § 42 LDSG unverzüglich über die Verletzung benachrichtigt: 
<ja: Datum und Uhrzeit, Beschreibung / nein>
Falls nein, bitte mindestens einen der folgenden Gründe angeben:
1.	Es wurden geeignete technische und organisatorische Sicherheitsvorkehrungen getroffen und auf die betroffenen personenbezogenen Daten angewandt (z.B. geeignete Verschlüsselung):
<Beschreibung>
2.	Durch nachfolgende Maßnahmen wurde sichergestellt, dass das hohe Risiko für die Rechte und Freiheiten der betroffenen Personen aller Wahrscheinlichkeit nach nicht mehr besteht:
<Beschreibung>
3.	Eine Benachrichtigung wäre mit einem unverhältnismäßigen Aufwand verbunden. Stattdessen erfolgt eine öffentliche Bekanntmachung oder eine ähnliche Maßnahme, durch die die betroffenen Personen vergleichbar wirksam informiert werden:
<Beschreibung>

Zusatz nur für die Benachrichtigung nach § 42 LDSG (Strafverfolgungsbehörden, Polizei, Ordnungswidrigkeitenbehörden):
Die Benachrichtigung der betroffenen Personen wurde
•	aufgeschoben
<Beschreibung, inkl. bis wann aufgeschoben wird> 
•	eingeschränkt
<Beschreibung>
•	unterlassen
Grund hierfür war:
•	Gefährdung der Aufgabenerfüllung
<Begründung>
•	Gefährdung der öffentlichen Sicherheit
<Begründung>
•	Gefährdung von Rechtsgütern Dritter
<Begründung>

Vollständigkeit der Informationen
Folgende Informationen können zum Zeitpunkt dieser Meldung nicht bereitgestellt werden und werden nachgereicht:
<Liste der fehlenden Informationen>

Weitere Dokumentation
Als Verantwortlicher dokumentiere ich hiermit die Verletzungen des Schutzes personenbezogener Daten. Nach dieser Meldung dokumentiere ich alle im Zusammenhang mit dieser Verletzung des Schutzes personenbezogener Daten stehenden Fakten, deren Auswirkungen und die ergriffenen Abhilfemaßnahmen.

Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit der Meldung (ausgenommen der angegebenen fehlenden Informationen) sowie die Kenntnisnahme der Hinweise hinsichtlich der Benachrichtigung der betroffenen Personen sowie der weiteren Dokumentation.

(Ort, Datum, Unterschrift)
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