Erhebung von Kontaktdaten nach der Landesverordnung zur Bekämpfung des Coronavirus SARS-CoV-2 (in der ab 4. Dezember 2021 geltenden Fassung)
Tragen Sie Ihre Kontaktdaten in das folgende Formular ein und nehmen Sie bitte die folgenden Informationen zur Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zur Kenntnis. Wir weisen darauf hin, dass nach § 4 Abs. 2 der Corona-Bekämpfungsverordnung die Kontaktdaten wahrheitsgemäß angegeben werden müssen. Die vorsätzliche Angabe von falschen Kontaktdaten stellt gemäß § 21 Abs. 2 Corona-Bekämpfungsverordnung in Verbindung mit § 73 Abs. 1 a Nummer 24 Infektionsschutzgesetz eine Ordnungswidrigkeit dar, die mit einer mit einer Geldbuße in Höhe von 400 Euro (Regelsatz) geahndet werden kann. 
1. Kontaktdaten
Datum:
	Uhrzeit: 	
Vorname:
	Nachname:	
Anschrift:
	
Telefonnr. oder E-Mail-Adresse (nur soweit vorhanden):

2. Informationspflichten nach Art. 13 Abs. 1 und 2 Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)
Verantwortlicher: ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
(hier durch das Unternehmen auszufüllen: Anschrift des Verantwortlichen sowie Kontaktdaten für die Wahrnehmung von Rechten betroffener Personen)
Kontaktdaten der/des Datenschutzbeauftragten: ……………………………………………………………………………………………………………………….
(hier durch das Unternehmen auszufüllen, soweit ein(e) Datenschutzbeauftragte(r) benannt ist)
Zweck der Verarbeitung, Rechtsgrundlage, gesetzliche Verpflichtung zur Erhebung: 
Sicherstellung der effektiven Rückverfolgbarkeit von Infektionen; es besteht eine Verpflichtung zur Erhebung der Kontaktdaten nach Art. 6 Abs. 1 Buchst. c DSGVO i.V.m. § 4 Abs. 2 der Landesverordnung (siehe Auslage) zur Neufassung der Corona-Bekämpfungsverordnung. 
Empfänger der erhobenen Kontaktdaten: 
Die Kontaktdaten sind auf Verlangen der zuständigen Behörde (Gesundheitsamt) zu übermitteln, sofern dies zur Nachverfolgung von möglichen Infektionswegen erforderlich ist.
Die Kontaktdaten werden für einen Zeitraum von vier Wochen aufbewahrt und dann vernichtet.
Ihre Rechte: Sie haben als betroffene Person in Bezug auf die erhobenen Kontaktdaten das Recht auf Auskunft, das Recht auf Berichtigung, sowie nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist gegenüber dem Verantwortlichen ein Recht auf Löschung. Nutzen Sie zur Wahrnehmung Ihrer Rechte die obigen Kontaktdaten des Verantwortlichen. Der Verantwortliche wird eine Löschung der Kontaktdaten unabhängig davon nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist vornehmen.
Es besteht ein Beschwerderecht bei einer Datenschutzaufsichtsbehörde 
(Landesbeauftragte für Datenschutz, Holstenstraße 98, 24103 Kiel, www.datenschutzzentrum.de). 

Stand: 6.12.2021 – ULD