Anhang III

Prüfbericht zum Prüfprotokoll vom ...

Beauftragende Organisationseinheit

	Name/Telefon		
Ermittlungsdienst

	Aktenzeichen
	Prüfnummer

Ermittlungsersuchen vom ...

Datum des Hausbesuches:					

Angaben zum Betroffenen:

Name, Vorname:

Geburtsdatum:

Anschrift:						Postleitzahl:

Ggf. Abweichungen vor Ort (andere Anschrift, Name etc.)				(ja/nein)

Bei ja bitte erläutern:										

Grund des Hausbesuches:									

Angaben über den Hausbesuch:

•	erstmaliger Hausbesuch								(ja/nein)
•	Wiederholungsbesuch								(ja/nein)
•	sonstige für den Sachverhalt relevante Angaben

												

												

Prüfbericht Zweiter Teil: (Darstellung als fortlaufender Text)

Darstellung aller relevanten Aspekte:

TEXT

Ergebnis:

TEXT

Datum:			Mitarbeiter:			Unterschrift:				

Datum:			Mitarbeiter:			Unterschrift:				

Anlage Ermittlungsprotokoll vom ...