Anhang II:

Musterprotokoll zur Durchführung eines Hausbesuches (Bestandteil des Prüfberichtes)

Dienststelle						Aktenzeichen
							Prüfnummer

Betroffener Haushalt:

Name, Vorname:

Geburtsdatum:

Anschrift:						Postleitzahl:

Ankunft 					besondere Vorkommnisse			Zutritt gewährt

Hausbesuch Nr.	Datum	Uhrzeit	(abweichendes Namensschild, voller Briefkasten etc.)	(ja/nein)	

					

					

Erste Kontaktaufnahme durch
•	eine ggf. vorhandene Gegensprechanlage.
•	Vorsprache an der Haustür des Betroffenen.

•	Die Mitarbeiter wiesen sich aus. (Vorzeigen des Dienstausweises)
•	Die Betroffenen wurden über den Grund des Hausbesuches informiert.
•	Der Betroffene wurde über seine Rechte Informiert. (Zutrittsverweigerungsrecht)
•	Der Zutritt in die Wohnung wurde gestattet.
•	Der Zutritt wurde nicht gestattet.
•	Der Betroffene wurde über die möglichen Folgen, fehlender Mitwirkung gemäß §§ 60 ff SGB I hingewiesen. Er ist nicht verpflichtet den Zutritt zur Wohnung zu gestatten. Dies kann unter Umständen aber zu einer Leistungsversagung führen, wenn der Sachverhalt nicht abschließend ermittelt werden kann.

Anwesende Personen während der Durchführung des Hausbesuches
•	Während der Durchführung des Hausbesuches befanden sich anderweitige Personen in der Wohnung.
•	Diese durften mit Einverständnis des Betroffenen in der Wohnung verbleiben.
•	Diese mussten auf Wunsch des Betroffenen die Wohnung verlassen.

Es wurde Zutritt zu folgenden Räumen gestattet:

•	Flur
•	keine Auffälligkeiten
•	folgende Auffälligkeiten:								

•	Küche
•	keine Auffälligkeiten
•	folgende Auffälligkeiten:								

•	Esszimmer
•	keine Auffälligkeiten
•	folgende Auffälligkeiten:								

•	Wohnzimmer
•	keine Auffälligkeiten
•	folgende Auffälligkeiten:								

•	Schlafzimmer
•	keine Auffälligkeiten
•	folgende Auffälligkeiten:								

•	Kinderzimmer	(bei mehreren Kinderzimmern bitte vermerken)
•	keine Auffälligkeiten
•	folgende Auffälligkeiten:								

•	Badezimmer
•	keine Auffälligkeiten
•	folgende Auffälligkeiten:								

•	andere Räume
•	keine Auffälligkeiten
•	folgende Auffälligkeiten:								

Einblick in Schränke des Betroffenen:

•	Ein Einblick in die Schränke hat nicht stattgefunden.
•	Ein Einblick hat mit Einwilligung des Betroffenen unter Berücksichtigung aller Umstände stattgefunden.
Begründung für den Einblick:									
Erkenntnisse:											

Befragung Minderjähriger:

•	Eine Befragung Minderjähriger hat nicht stattgefunden.
•	Eine Befragung Minderjähriger hat stattgefunden.
Begründung:											
Erkenntnisse:											

Beendigung des Hausbesuches:

•	Der Betroffene ist über die gewonnenen Erkenntnisse der Ermittlungsbeamten unterrichtet worden. Ihm wurde der weitere Ablauf erläutert und mitgeteilt, dass eine Gesamtentscheidung durch die Mitarbeiter des zuständigen Bereiches erfolgt.
•	Der Betroffene machte hierzu noch weitere Angaben
Erläuterung:										
•	Die o.g. Unterrichtung konnte nicht erfolgen.
Begründung:											
•	Eine Abschrift des Prüfprotokolles wurde ausgehändigt.

Befragung Dritter:

•	Eine Befragung Dritter hat nicht stattgefunden.
•	Eine Befragung Dritter war unter Berücksichtigung aller Umstände notwendig.
Begründung:											

Name	Anschrift	Stellung zum Betroffenen	

			

Alle Erkenntnisse im Wege des Hausbesuches sind dem Prüfbericht zu entnehmen.

Mitwirkung folgender Mitarbeiter 
1.)					Unterschrift:					
2.)					Unterschrift:					
Datum:					Ort: