Anhang I

Auftrag zur Durchführung eines Hausbesuches 

Beauftragende Organisationseinheit
	Name/Telefon		
Ermittlungsdienst
	Aktenzeichen
	Prüfnummer

I Angaben zum Betroffenen

Name, Vorname:										

Geburtsdatum:											

Anschrift:						Postleitzahl:				

Telefon:							Handy:					

Sonstige Angaben zum Sachverhalt:

•	Erstmalige Beantragung von Leistungen	•	laufender Fall	•	Widerspruch	

Anzahl der Personen in der Bedarfsgemeinschaft:						
Anzahl Kinder:				davon minderjährig:					
Erwerbstätige Personen:									
Haushaltsgemeinschaft:									(ja/nein)
Vorliegen einer Haushaltsgemeinschaft:							(ja/nein)

II Grund der Durchführung eines Hausbesuches 

•	Nicht angezeigte Bedarfs-/Haushaltsgemeinschaft 
•	Sonstige Gründe:										

Erläuterung (zwingend erforderlich):								

Woher stammen diese Erkenntnisse ?
•	Aus den Angaben des Antrages
•	Durch die bisherige Bearbeitung des Falles
•	Angaben Dritter (bei öffentlichen Stellen bitte näher erläutern)
												
•	Sonstiges

Datum/Ort:					Unterschrift